Dr Daniel Strozzi Scala
Hay una fantasía sanitaria que tienen los usuarios del sistema que nos sale muy cara: creer que más especialidad es sinónimo de más calidad para cualquier motivo de consulta. Funciona… hasta que uno mira la sala de espera del neurólogo llena de cefaleas primarias, la del traumatólogo llena de lumbalgias inespecíficas y la del cardiólogo convertida en “control de presión para todos”. Ahí la especialidad deja de ser herramienta de precisión y pasa a ser el equivalente clínico de matar moscas a cañonazos.
Lo que dice la evidencia: en análisis poblacionales de EE. UU., aumentar la densidad de médicos de atención primaria se asocia con mayor expectativa de vida; el efecto observado para primaria suele ser mayor que para especialistas.1
La medicina familiar y comunitaria no es “lo básico”; es una tecnología de alto nivel para manejar lo frecuente, lo incierto y lo complejo por sumatoria de elementos (síntomas + contexto + tiempo). Y cuando ese trabajo se desplaza masivamente a consultorios de especialistas focales, el sistema suele pagar más y el paciente, la mayoría de las veces, gana menos.
Los médicos de familia tenemos “otro chip”, cuando estamos atendiendo pacientes, pensamos en lo frecuente, manejamos mayor incertidumbre, sin dejar de tener presentes elementos que nos obliguen a interconsultar al especialista. Por eso solicitamos menos estudios y generamos menor ansiedad. La contracara seria que podemos demorar diagnósticos y tratamientos al no derivar, pero este escenario solamente se daría cuando el medico del primer nivel no sigue los lineamientos que tenemos establecidos en el sistema.
Veamos algunos ejemplos que nos ilustren.
1) Neurología y cefalea: cuando la resonancia es el ansiolítico del sistema
En cefalea primaria (migraña, tensional), el rendimiento de neuroimágenes suele ser bajo si no hay “banderas rojas”. Las guías recomiendan evitar convertir la imagen en rutina: no por austeridad, sino porque rara vez cambia la conducta.7
Sin embargo, la utilización de neuroimágenes en cefalea ha sido alta y persistente pese a recomendaciones, con costos relevantes a nivel sistema.8
El problema no es solo económico. La imagen abre la puerta al hallazgo incidental: cosas que “están ahí” pero no explican el dolor, y que activan una cadena de controles, nuevas imágenes y (a veces) procedimientos. Las revisiones muestran que los incidentalomas son frecuentes y de significado clínico muy variable.9
Lo que dice la evidencia: los hallazgos incidentales pueden gatillar ansiedad y cascadas diagnósticas sin beneficio para la mayoría de los pacientes.9
Si el neurólogo termina haciendo de médico general, corre el riesgo de practicar medicina defensiva de alta tecnología: calma la angustia con estudios, pero a veces compra una angustia nueva (la del “hallazgo”).
2) Traumatología y lumbalgia: la etiqueta que duele más que la espalda
En lumbalgia inespecífica, las guías recomiendan no ofrecer imagen de rutina; incluso con derivación, la imagen solo debería pedirse si cambia manejo.4
¿Por qué tanto énfasis? Porque la resonancia o tomografía “ve” mucho… incluso en personas sin dolor. Cambios degenerativos son frecuentes en población asintomática.6
Y cuando la RM se adelanta sin indicación, aparecen consecuencias: estudios observacionales grandes han asociado la RM temprana con más cirugías, más prescripción de opioides y mayores costos, sin mejora clínica proporcional.5
La disociación clínico-radiológica explica que la imagen temprana sin indicación puede disparar intervenciones y costos sin mejorar resultados (y a veces con resultados algo peores).5
El daño aquí no es el estudio imagenológico solicitado, es la historia que se construye después: “tengo la espalda destruida”.
3) Cardiología e hipertensión: la presión alta como excusa para “hacer cosas”
La hipertensión primaria está diseñada para primaria: diagnóstico correcto (incluida MAPA/AMPA cuando aplica), evaluación de riesgo, escalado farmacológico y seguimiento. Ese es el núcleo de las guías contemporáneas.11
Además, continuidad no es un lujo sentimental: se asocia a menor mortalidad y menor uso de servicios agudos en estudios de registros y revisiones.23
Derivar pacientes con hipertensión no complicada de forma sistemática puede fragmentar el cuidado. El cardiólogo es crucial en hipertensión resistente, daño de órgano blanco o comorbilidad compleja; pero no debería ser el “control de presión” por defecto.
4) Endocrinología y glucemias alteradas: mismo control, mas costo
En diabetes tipo 2 y en trastornos metabólicos frecuentes, las guías enfatizan una escalera terapéutica: un guion perfectamente ejecutable en atención primaria con apoyo cuando el caso lo requiere.13
En este caso hay datos observacionales donde pacientes seguidos por endocrinología alcanzan con más frecuencia metas de HbA1c, sin diferencias claras en algunos desenlaces de uso hospitalario a corto plazo.12
Lo que dice la evidencia: el “mejor control” medido por HbA1c puede mejorar con atención especializada en algunos contextos, pero eso no siempre se traduce en desenlaces duros en el corto plazo.12
En estos casos la derivación también debería ser selectiva (hipoglucemias, insulinización compleja, embarazo, comorbilidad), no automática ante “glucemias algo alteradas”. Si no, convertimos una condición prevalente en una cola interminable, con tiempos de espera a especialistas inaceptables.
5) Psiquiatría y ansiedad/depresión: cercanía sin pérdida de rigor
En ansiedad y depresión, también tenemos un enfoque escalonado con psicoterapia y farmacoterapia según severidad, preferencias y respuesta, con escalamiento y derivación cuando hay riesgo, refractariedad o complejidad.14
Ademas, muchas veces el único médico que visita al paciente en domicilio es el médico de familia, lo que lo convierte en el único recurso profesional disponible para iniciar un tratamiento de un paciente que presenta elementos depresivos. Estos pacientes muchas veces no tienen indicación de ser referidos de urgencia, y no recibirán atención especializada quizás por muchos años. Asimismo, hay evidencia clara que la atención colaborativa (primaria + gestor/a de cuidados + apoyo especializado) mejora resultados en depresión/ansiedad 10
Cuando la psiquiatría se llena de cuadros leves-moderados sin red comunitaria, el sistema empuja hacia soluciones rápidas (más prescripción). No es culpa del psiquiatra: es diseño. El especialista debería potenciar el PNA, no reemplazarlo. De esa forma los usuarios tendrían no solo más atención de calidad, sino que quienes requieren atención prioritaria, también la obtendrían.
El problema es de arquitectura del sistema
Si la puerta de entrada falla, el especialista termina haciendo de filtro y la atención primaria queda reducida a trámites. Y la evidencia sobre continuidad sugiere que esa fragmentación cuesta vidas, no solo dinero.2,3
La salida no es romantizar a nadie: es rediseñar circuitos. Protocolos en primer nivel, criterios de derivación claros, y tiempos de atención suficientes. En ensayos, intervenciones de comunicación centrada en el paciente han logrado reducir solicitudes innecesarias de estudios.1,5
Porque, al final, un sistema que manda cefaleas simples al neurólogo y lumbalgias comunes al traumatólogo no está “mejorando la calidad”: está tercerizando la incertidumbre… al precio más alto.
Referencias
- Basu S, Berkowitz SA, Phillips RL, Bitton A, Landon BE, Phillips RS. Association of Primary Care Physician Supply With Population Mortality in the United States, 2005-2015. JAMA Intern Med. 2019 Apr 1;179(4):506-514. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7624.
- Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018 Jun 28;8(6):e021161. doi:10.1136/bmjopen-2017-021161.
- Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022;72(715):e84-e90. doi:10.3399/BJGP.2021.0340.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59) [Internet]. London: NICE; 2016 Nov 30 [updated 2020 Dec 11; accedida el 10 febrero 2026]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng59
- Jacobs JC, Jarvik JG, Chou R, Boothroyd D, Lo J, Nevedal A, Barnett PG. Observational Study of the Downstream Consequences of Inappropriate MRI of the Lumbar Spine. J Gen Intern Med. 2020 Dec;35(12):3605-3612. doi:10.1007/s11606-020-06181-7.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Apr;36(4):811-816. doi:10.3174/ajnr.A4173.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Headaches in over 12s (QS42) [Internet]. London: NICE; 2013 Aug 28 [accedida el 10 de febrero de 2026]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/qs42
- Callaghan BC, Kerber KA, Pace RJ, Skolarus LE, Burke JF. Headaches and neuroimaging: high utilization and costs despite guidelines. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):819-821. doi:10.1001/jamainternmed.2014.173.
- O’Sullivan JW, Muntinga T, Grigg S, Ioannidis JPA. Prevalence and outcomes of incidental imaging findings: umbrella review. BMJ. 2018 Jun 18;361:k2387. doi:10.1136/bmj.k2387.
- Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, et al. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10(10):CD006525. doi:10.1002/14651858.CD006525.pub2.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Hypertension in adults: diagnosis and management (NG136) [Internet]. London: NICE; 2019 Aug 28 [updated 2023 Nov 21, accedida el 10 de febrero 2026]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng136
- Setji TL, Page C, Pagidipati N, Goldstein BA. Differences in achieving HbA1c goals among patients seen by endocrinologists and primary care providers. Endocr Pract. 2019 May;25(5):461-469. doi:10.4158/EP-2018-0405.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Type 2 diabetes in adults: management (NG28) [Internet]. London: NICE; 2015 Dec 2 [updated 2022 Jun 29; cited 2026 Feb 15]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management (CG113) [Internet]. London: NICE; 2011 Jan 26 [updated 2020 Jun 15; cited 2026 Feb 15]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
- Fenton JJ, Kravitz RL, Jerant A, Paterniti DA, Bang H, Williams D, Epstein RM, Franks P. Promoting Patient-Centered Counseling to Reduce Use of Low-Value Diagnostic Tests: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):191-197. doi:10.1001/jamainternmed.2015.6840.
